(網(wǎng)經(jīng)社訊)市醫(yī)保局近日發(fā)布《溫州市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理辦法（試行）》，優(yōu)先保障門診慢性病等復診續(xù)方需求，提升長期用藥患者就醫(yī)購藥便利性等，管理辦法自3月8日起執(zhí)行。
溫州市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范我市定點醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務醫(yī)保管理行為，提高醫(yī)保管理服務水平，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，積極推進我市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付（以下簡稱“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保）管理工作，根據(jù)《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）、《國家醫(yī)療保障局關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）、《國家醫(yī)保局關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號）、《浙江省醫(yī)療保障局關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2020〕31號)等文件要求，結合我市實際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保管理，是指本市依法批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構為參保患者提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，涉及醫(yī)療保障工作的機構申請簽約、價格和醫(yī)保支付、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算、協(xié)議管理、審核結算、基金監(jiān)管等管理活動。
第三條 開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保工作要遵循以下基本原則：
（一）優(yōu)化服務，便民惠民。支持符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務發(fā)展，做好醫(yī)保支付政策銜接。
（二）突出重點，穩(wěn)步拓展。優(yōu)先保障門診慢病等復診續(xù)方需求，探索建立慢病管理服務中心，顯著提升長期用藥患者就醫(yī)購藥便利性。
（三）協(xié)調(diào)發(fā)展，公平一致。對線上、線下醫(yī)療服務實行公平的醫(yī)保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵線上線下醫(yī)療機構公平競爭。
第四條 醫(yī)療保障行政部門負責全市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保的政策制定、統(tǒng)籌規(guī)劃、組織實施以及監(jiān)督管理等工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）依職責組織實施定點醫(yī)療機構開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保協(xié)議的申請受理、簽約、待遇審核、結算支付、考核、巡查監(jiān)管等日常工作。
第二章 機構申請簽約
第五條 本市依法批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構，可按照自愿原則，由其實體醫(yī)療機構依據(jù)管理權限向統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補充協(xié)議申請。
實體醫(yī)療機構為非定點醫(yī)療機構的，可在申請簽訂醫(yī)保定點協(xié)議的同時，一并申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議。
第六條 簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補充協(xié)議的醫(yī)療機構應當具備以下基本條件：
（一）實體醫(yī)療機構已納入我市醫(yī)保協(xié)議管理；
（二）經(jīng)相關行政主管部門審批，已獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動資質(zhì)；
（三）依托國家醫(yī)保電子憑證系統(tǒng)和國家移動支付系統(tǒng)等，進行實名認證確保就診參保人真實身份，并能夠按要求接入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)；
（四）能夠核驗患者為復診患者，掌握必要的就診信息；
（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)全程可追溯；
（六）醫(yī)院信息系統(tǒng)應能夠區(qū)分正常業(yè)務、異地服務業(yè)務和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務業(yè)務；
（七）按規(guī)定應當具備的其他條件。
第七條 轄區(qū)經(jīng)辦機構負責受理定點醫(yī)療機構提交“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補充協(xié)議申請和相關材料，并于5個工作日內(nèi)對相關材料進行審核。經(jīng)審核符合要求的醫(yī)療機構，應于3個月內(nèi)完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)改造和國家醫(yī)保電子憑證、移動支付系統(tǒng)對接，并申請測試驗收。醫(yī)保信息部門接到申請測試驗收之日起，10個工作日內(nèi)完成測試驗收，驗收合格的，轄區(qū)經(jīng)辦機構5個工作日內(nèi)與定點醫(yī)療機構簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議期限應與其所依托的實體定點醫(yī)療機構保持一致。材料不符合要求或者驗收不合格的，應當一次性告知需完善的內(nèi)容，方便定點醫(yī)療機構再次進行申請。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次申報，仍不符合要求或者驗收不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
第三章 醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策
第八條 “互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務價格項目按醫(yī)療機構經(jīng)營性質(zhì)實行分類管理。非營利性醫(yī)療機構依法合規(guī)開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，醫(yī)療保障行政部門按項目管理，未經(jīng)批準的醫(yī)療服務價格項目不得向患者收費。營利性醫(yī)療機構提供依法合規(guī)開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，可自行設立醫(yī)療服務價格項目?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院按其登記注冊的所有制形式和經(jīng)營性質(zhì)適用相應的價格項目政策。
非營利性醫(yī)療機構申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目的，由市級醫(yī)療保障部門受理，符合準入條件的，提交省醫(yī)療保障局審核后確定。醫(yī)療機構申請立項收費時，同步提交價格建議、成本測算結果、經(jīng)濟性評估報告、與線下同類項目的比較分析等資料。
第九條 公立醫(yī)療機構依法合規(guī)開展?jié)M足醫(yī)學基本需求的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務項目，實行政府指導價，按不超過政府部門公布的價格標準收取服務費用；滿足個性化、高層次需求為主的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，以及向國外、境外提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，實行市場調(diào)節(jié)的，由醫(yī)療機構綜合考慮服務成本、患者需求等因素，自主確定收費標準和浮動范圍并書面告知當?shù)蒯t(yī)療保障部門。
非公立醫(yī)療機構提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，價格實行市場調(diào)節(jié)。
第十條 設立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目應符合以下基本條件：
（一）應屬于衛(wèi)生行業(yè)主管部門準許以“互聯(lián)網(wǎng)+”方式開展、臨床路徑清晰、技術規(guī)范明確的服務；
（二）應面向患者提供直接服務；
（三）服務過程應以互聯(lián)網(wǎng)等媒介遠程完成；
（四）服務應可以實現(xiàn)線下相同項目的功能；
（五）服務應對診斷、治療疾病具有實質(zhì)性效果。
僅發(fā)生于醫(yī)療機構與醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構與其他機構之間，不直接面向患者的服務；醫(yī)療機構向患者提供不屬于診療活動的服務；以及非醫(yī)務人員提供的服務，不作為醫(yī)療服務價格項目，包括但不限于遠程手術指導、遠程查房、醫(yī)學咨詢、教育培訓、科研隨訪、數(shù)據(jù)處理、醫(yī)學鑒定、健康咨詢、健康管理、便民服務等。已有醫(yī)療服務價格項目，不得以變換表述方式、拆分服務內(nèi)涵、增加非醫(yī)療步驟等方式或名義增設新項目。
第十一條 定點醫(yī)療機構為參?；颊咛峁┑幕ヂ?lián)網(wǎng)診療服務，應在其線下實體醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)，不得超出其互聯(lián)網(wǎng)診療科目范圍。定點醫(yī)療機構為參保人員提供的互聯(lián)網(wǎng)診療服務，僅限能夠在線獨立完成的常見病、慢性病復診。
第十二條 參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付。其中個人負擔的費用，可按規(guī)定由職工醫(yī)保個人賬戶支付。
定點醫(yī)療機構提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復診服務，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項目價格收費和支付。發(fā)生的藥品費用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標準和政策支付。
第十三條 定點醫(yī)療機構為參?；颊咛峁┑幕ヂ?lián)網(wǎng)診療服務限定醫(yī)保支付病種，符合慢性病醫(yī)保支付病種范圍的，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，不符合醫(yī)保支付病種范圍的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
慢性病具體病種及藥品參照溫醫(yī)保發(fā)〔2019〕6號文件執(zhí)行。慢性病支付病種范圍及藥品實行動態(tài)管理，由市醫(yī)療保障局組織有關部門和專家根據(jù)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務實際情況確定。
第十四條 定點醫(yī)療機構在線開具的處方，經(jīng)醫(yī)師電子簽名，藥師審核后按規(guī)定上傳醫(yī)保結算系統(tǒng)。審核后的處方上傳至醫(yī)保慢性病藥品配送平臺，委托具備資質(zhì)的第三方醫(yī)藥物流商通過通過調(diào)劑慢性病連續(xù)處方（外配處方）方式，將藥品直接配送到患者指定地點。提供配送服務的費用不納入醫(yī)保支付范圍，鼓勵第三方醫(yī)藥物流商提供免費配送服務。
定點醫(yī)療機構在線開具處方的藥品費用，符合醫(yī)保支付范圍的由醫(yī)?；鸢匆?guī)定結算。
第十五條 探索定點醫(yī)療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯(lián)互通，推進外購處方流轉(zhuǎn)相關功能模塊應用，便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務復診處方流轉(zhuǎn)。探索開展統(tǒng)籌地區(qū)間外購處方流轉(zhuǎn)相關功能模塊互認。
第四章 醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算
第十六條 醫(yī)保信息部門應及時公布互聯(lián)網(wǎng)診療服務醫(yī)保結算管理接口規(guī)范,按照申請流程做好對接并在醫(yī)療機構改造完畢后進行驗收。開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的定點醫(yī)療機構應按照接口規(guī)范改造內(nèi)部系統(tǒng)，通過驗收后實現(xiàn)醫(yī)保在線結算。
第十七條 參保人員互聯(lián)網(wǎng)就診應當依托醫(yī)保電子憑證實名認證后通過移動支付完成互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保費用結算。
參保人員應當通過國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一授權的第三方渠道進行實名認證后激活醫(yī)保電子憑證。
第十八條 提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的定點醫(yī)療機構，其總額預算納入實體定點醫(yī)療機構統(tǒng)一管理。醫(yī)保部門按照全市醫(yī)保付費總額管理規(guī)定，合理確定年初醫(yī)保付費總額管理指標，并在執(zhí)行過程中按規(guī)定結合參?；颊呔歪t(yī)流向、醫(yī)療服務能力等因素，調(diào)整全市定點醫(yī)療機構間醫(yī)保付費總額管理指標。
第五章 協(xié)議管理
第十九條 開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的定點醫(yī)療機構應當遵守本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務補充協(xié)議的有關內(nèi)容。各經(jīng)辦機構根據(jù)協(xié)議要求，做好定點機構的管理、服務等工作，并及時向社會公布開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的定點醫(yī)療機構名單。
第二十條 本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)保服務醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應當依法取得相應執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，應當遵守本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議、醫(yī)療保障服務醫(yī)師附加協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務補充協(xié)議的有關內(nèi)容。
第二十一條 經(jīng)辦機構應將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務情況納入定點醫(yī)療機構協(xié)議考核范圍，根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的特點細化考核內(nèi)容和考核指標，對定點醫(yī)療機構考核工作進行統(tǒng)一管理?？己私Y果與定點協(xié)議簽訂、醫(yī)保支付等掛鉤。
第二十二條 實體定點醫(yī)療機構被中止或解除協(xié)議的，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的補充協(xié)議同時中止或解除。
提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的醫(yī)療機構被中止或解除協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當依據(jù)實體醫(yī)療機構定點協(xié)議的約定，決定是否中止或解除相應定點協(xié)議。
第六章 審核結算
第二十三條 定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)藥費用，應實現(xiàn)線上線下費用區(qū)分。申報的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥費用應當符合以下基本條件：
（一）醫(yī)保支付的互聯(lián)網(wǎng)病種、藥品、醫(yī)療服務項目，以及用藥管理規(guī)定；
（二）互聯(lián)網(wǎng)診療病種相關疾病的診療技術規(guī)范和操作流程；
（三）實體醫(yī)療機構診療后三個月內(nèi)同種疾病復診的醫(yī)藥費用。
第二十四條 經(jīng)辦機構依據(jù)醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生行政部門和市場監(jiān)管等部門相關規(guī)定要求,結合互聯(lián)網(wǎng)診療服務特點，制定審核規(guī)則，采取智能審核與人工重點審核相結合的方法，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用的合法性、合理性進行審核。
定點醫(yī)療機構申報的符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用予以支付，對違規(guī)申報經(jīng)審查核實的費用不予支付。
第七章 基金監(jiān)管
第二十五條 醫(yī)療保障行政部門應當依職責將定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）提供的互聯(lián)網(wǎng)診療、藥事服務納入監(jiān)管范圍，依據(jù)醫(yī)保法律法規(guī)、服務協(xié)議，通過綜合運用監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、信用監(jiān)管、綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督等方式，嚴厲打擊互聯(lián)網(wǎng)診療服務醫(yī)保違法違規(guī)行為。
第二十六條 定點醫(yī)療機構應建立在線處方審核制度、醫(yī)療服務行為監(jiān)管機制，將電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、實名認證記錄等信息實時上傳至醫(yī)保結算系統(tǒng)，并逐步實行藥品追溯碼掃碼銷售，妥善保存就醫(yī)診療等相關電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實現(xiàn)信息流、資金流、物流全程可監(jiān)控，保障診療用藥合理性，防止虛構醫(yī)療服務，維護醫(yī)?；鸢踩?。
第二十七條 醫(yī)療保障行政部門應當按照有關規(guī)定向社會公開“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務中定點醫(yī)療機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師、護士）、參保人員違法違規(guī)案件，納入信用監(jiān)管，并向衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門通報，依法實施失信聯(lián)合懲戒。
第二十八條 定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）和接受互聯(lián)網(wǎng)診療服務的參保人員違反本管理辦法，屬于醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，由經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，由醫(yī)療保障部門依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十九條 各級醫(yī)療保障部門在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附 則
第三十條 各級醫(yī)療保障部門應做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡安全工作，防止數(shù)據(jù)泄露，確保醫(yī)保系統(tǒng)信息安全。定點醫(yī)療機構及其醫(yī)保服務醫(yī)師，應嚴格執(zhí)行國家、省、市信息安全相關規(guī)定，確保參?；颊吆歪t(yī)保數(shù)據(jù)信息安全。
第三十一條 本辦法自印發(fā)之日起施行。
